Je pars du témoignage de ma pratique de gestalt-thérapeute de groupe. Ce qui suit est le partage de mes réflexions et de mes questionnements concernant l’hypothèse, à partir d’une situation thérapeutique avec une patiente souffrant d’anorexie, de la pertinence du travail en groupe, à un moment opportun dans le décours du travail individuel. J’explore le processus de la coanimation, au regard de la complexité du travail thérapeutique avec ces patientes. Enfin, au cours de l’analyse de la pratique dans une clinique qui reçoit des jeunes filles souffrant d’anorexie, j’ai quelques pistes de réflexion concernant mon accompagnement d’une équipe de soignants dans leur « cohabitation » et leur projet de soin avec ces patientes.

Historique

2Je suis psychologue clinicienne depuis 1984. En 1990, j’ouvre mon cabinet. Ayant créé une association, AccoutuMange, avec des médecins, psychiatres, nutritionnistes, sur les troubles du comportement alimentaire, j’accompagne des femmes ayant cette pathologie. Pour cela, j’ai besoin d’ouvrir ma pratique à d’autres champs, d’autres regards. C’est dans ce contexte que je rencontre la Gestalt, l’École Parisienne de Gestalt et les groupes de thérapie. La Gestalt, avec sa particularité de travailler le transfert sans le laisser se déployer, le nomme, et dans ses navettes entre passé et présent, – mon bagage universitaire en fond –, j’utilise comme levier thérapeutique ce que je sens de la personne et de la situation qui se déplie et dont je fais partie : un transfert à visage humain !

3J’aime le travail en groupe. Ma personnalité me donne une sensibilité particulière pour ce type de pratique. J’éprouve un attrait voire même une certaine excitation pour cette forme de thérapie qu’est le groupe. Je pourrais dire aujourd’hui que mes côtés histrioniques me permettent d’y développer des compétences. Ainsi, rapidement, le groupe va faire figure dans ma pratique. Je rencontre Catherine Hervais et ses groupes formés de personnes qui souffrent de boulimie ; je suis moi-même en train de créer deux groupes de personnes qui ont une pathologie alimentaire comme symptôme-figure, une pathologie du lien en fond. Il y a une douzaine de personnes dans chaque groupe, des personnes qui présentent la même problématique, elles souffrent de boulimie ou d’anorexie. Deux week-end par mois sont pris pour ce travail. Les prises en charges sont difficiles car ces femmes pour la plupart sont sur un versant borderline voire psychotique, leur rapport à la réalité est menacée, leurs failles narcissiques très profondes ; elles sont dans un chaos physique et psychique et je me sens porter toute la responsabilité de leur guérison. Les soutenir seule est une prise de risque compliquée voire un risque tout court, je le sais aujourd’hui. Le travail en réseau se révèle incontournable. Les recherches du Docteur Colette Combe, psychiatre, psychanalyste, qui a travaillé sous la direction de Henry Maldiney sur les processus de guérison de l’anorexie mentale, vont particulièrement m’aider.

4Ainsi, je forme des soignants sur ce thème d’une manière que je souhaite gestaltiste, c’est-à-dire avec un autre regard que celui de la psychopathologie classique : je tente de les aider à s’interroger sur la relation thérapeutique avec ces patientes souffrant d’anorexie, en se dégageant du contenu, du symptôme et en portant leur attention sur le processus en cours. Je les aide à développer leur awareness afin qu’ils repèrent en eux ce qui se passe, l’accueillent, comprennent les enjeux transférentiels, mais aussi comment leur implication et son possible dévoilement forment la richesse et la pertinence de la Gestalt. La rencontre avec ces femmes est pour ces soignants l’occasion d’éprouvés inhabituels et de phénomènes interactionnels atypiques pour autant que nous ne les regardions pas comme des « malades ». Je travaille pour construire une relation humaine impliquante, chère à la Gestalt.

5Cette pathologie, à la dimension toxicomaniaque, est lourde. Il est aussi question du manque d’un tiers dans mes groupes. Sans ce tiers, sans une coanimation, les phénomènes d’emprise, de toute-puissance du thérapeute sont amplifiés. Je sens de plus en plus qu’un référent masculin/paternel donnerait du sens et serait protecteur car je m’épuise.

6C’est à ce moment que je rencontre le Docteur Jacques Collomb, psychiatre, psychanalyste, dans un groupe de recherche clinique. Il est le fondateur d’une annexe de l’Hôpital du Vinatier, un centre de jour où il reçoit des personnes pour la plupart psychotiques. Notre coanimation dure plus de douze ans. Nous deviendrons un couple thérapeutique, d’abord dans le travail en individuel (nous le nommerons le « couple parental symbolique »), puis en groupe. Je suis proche du burn-out quand je le rencontre, vivement sollicitée par ma propre boulimie clandestine qu’est mon hyperactivité professionnelle. Il va intervenir dans mes deux groupes comme cothérapeute. Je gagne en souplesse contre-transférentielle, je commence à comprendre plus tranquillement les ravages de l’insatiabilité de mes patientes. Je supporte mieux, avec ce nouveau dispositif de coanimation, le caractère dévorant du travail avec ces femmes ; je le supporte mieux au sens de le soutenir, d’y croire à nouveau. Cela va porter ses fruits pour les patientes qui peuvent à nouveau voir dans mon regard du positif, de la mobilisation, de la pugnacité et de la tranquillité, qualités essentielles du thérapeute. Notre coanimation permet de « diviser pour moins régner ». En nous appuyant sur les apports du Dr C. Combe, c’est ce que nous visons avec ce type de personnes : le phénomène de toute-puissance perd de son efficacité, d’un côté comme de l’autre. J’y reviendrai.

7Cette collaboration est ma première expérience de coanimation. J’y découvre notre complémentarité : Jacques Collomb est dans la mentalisation des expériences actuelles et passées, je suis dans le corps, la sensation, « l’accoucheuse des émotions » comme il aimait à dire, ainsi que dans le travail avec la situation dans sa globalité. A la retraite de Jacques Collomb, je ferai d’autres expériences de coanimation.

Animer seul(e) le groupe ou coanimer

Analyse de pratiques dans une clinique

23En tant que gestalt-praticienne, je transmets à des soignants depuis plusieurs années comment je travaille avec les jeunes femmes souffrant d’anorexie et de boulimie. Dans une clinique de la région lyonnaise, nous essayons de construire avec une équipe de douze soignants un projet de soin institutionnel avec ces jeunes patientes qui ont eu besoin d’être hospitalisées du fait de leur dénutrition.

24Les soignants rencontrent toujours en binôme les patientes souffrant d’anorexie : un psychiatre et une infirmière ou deux infirmières. Cette manière de faire est de mise avec les psychotiques en général. Cette « coanimation » est-elle nécessaire ? Cela permet en tout cas des liens complémentaires, indépendants et sans hiérarchie afin d’être dans le « diviser pour moins régner ». Cela vient aussi répondre à ce que le contact avec des jeunes filles souffrant d’anorexie fait vivre aux soignants dans un cadre institutionnel.

25Je viens dans cette clinique une fois par mois, une matinée, pour un groupe de douze soignants, deux femmes psychiatres, un psychologue, une femme médecin, des infirmières et une psychomotricienne. Le médecin s’occupe du plan somatique, proposant un bilan physiologique et d’endocrinologie. Elle fait office de diététicienne, celle-ci manquant dans la clinique, bien que centrale dans ce type de soins. La psychiatre est dans une écoute psychothérapeutique. La psychomotricienne propose un travail ouvrant aux sensations corporelles. Les infirmières s’occupent du vécu au quotidien, de jour comme de nuit. Le psychologue travaille avec les deux parents sur leurs ressentis de l’anorexie de leur fille.

26Le soin de l’anorexie en institution commence par une présence. Une qualité de présence. C’est une des raisons pour lesquelles la Gestalt m’apparait pertinente. Car la Gestalt travaille à cette qualité. Elle ouvre à ce type de « contacter » humaniste, expérientielle, existentialiste, phénoménologique, une posture de champ, situationnelle. Elle cultive une manière d’être au monde qui laisse place des deux côtés à la subjectivité, à l’authenticité, à une façon de comprendre l’être humain dans un « contacter » où il s’agit d’exister l’un à l’autre. Je me sens engagée à ce carrefour.

27Car ici, il s’agit de pouvoir s’approcher du danger de mort et de la souffrance en supportant la culpabilité de ne « pouvoir rien faire » (Colette Combe), de n’avoir rien à faire, sans fuir physiquement dans une sorte de faux self soignant et « de mettre à disposition non pas notre hyperactivité mais notre capacité à rester dans une réceptivité passive » (Colette Combe), une position en creux, quelque chose de l’ordre du féminin. C’est ainsi que je le vis et que je le transmets aux équipes. Nous sommes obligés de partir de ce que la patiente nous montre, son corps décharné dans une conduite active de refus, pour pouvoir rencontrer la personne qui la vit afin que celle-ci se rencontre comme sujet. Nous nous devons d’accepter cette position de refus, de décalage comme une position incontournable que je vais mettre au travail avec les soignants de la clinique.

28A cet endroit, le travail en binôme – deux infirmières –, en complémentarité – le médecin et la psychiatre –, en coanimation – une infirmière et la psychiatre –, prend son sens. Car l’habituelle « inégalité » soignant/soigné est renversée. Le tiers doit y prendre place ! Ce mouvement est des plus difficiles car il remet en cause un des mécanismes de défense fondamentaux des professionnels du soin, celui de la toute-puissance et du recours à l’autorité, sa position d’expert. Nous nous retrouvons comme nus quand nous travaillons avec ces jeunes patientes, aux prises avec notre propre noyau mélancolique réactivé par leur part mélancolique à elles. C’est véritablement une position de mise en risque psychique qui fonde le soin à cette pathologie. C’est pourquoi je suis là pour explorer l’impact de ce type de travail sur les équipes de soin.

29D’une part, il y a ce que vit et ressent la patiente. Nous allons l’aider à trouver des mots pour dire le vécu de la maladie, des mots comme des métaphores balbutiantes. Je parle souvent « d’un manteau qui les protège et qu’elles vont ôter peu à peu ». Mais attention à la « tortue privée de sa carapace ! » Elles sont très fragiles quand elles commencent à guérir. C’est ce qu’on appelle la dépression de guérison.

30D’autre part, pas à pas, dans ce cadre institutionnel, je vais travailler à mettre de la confiance réciproque entre les soignants quelle que soit leur position hiérarchique afin de trouver la distance soignante « thérapeutique » en lien avec les réactions d’identification, de fascination et de rejet que la patiente peut déclencher.

31N’oublions pas que le refus du soin est un « transfert de décalage » dont la patiente a besoin pour vivre le soin et pour pouvoir changer dans un second temps. Elle doit se dégager d’une position mélancolique ou de dépression partagée avec ses proches. Le décalage, c’est-à-dire sa manière bien à elle d’être dans le refus, est donc à accueillir et il est toléré par l’équipe soignante s’il ne remet pas en cause le contrat de soin que nous allons poser avec la patiente quant aux sorties/permissions, au contrat nutritionnel, aux activités extérieures, sportives, scolaires… Il s’agit de cadrer, mais sans crispation, tout en sachant lâcher et inventer.

32Il y a du pédagogique dans mon travail, un apprentissage de ce qu’est cette maladie. Il m’arrive d’expliquer. Mais il y a surtout une écoute active gestaltiste, un tissage avec chaque soignant et entre eux pour appréhender les difficultés dans les contre-transferts. D’ailleurs, il ne s’agit pas à proprement parler de contre-transfert. Nous gardons la part intime des contre-transferts pour un travail de supervision dans un cabinet. Ici il s’agit davantage, puisque nous sommes dans un cadre institutionnel, d’aider les soignants à apprendre à plusieurs, à tisser dans le plaisir des associations, à cerner ensemble le goût que peut avoir chaque lien pour la patiente. Et nous savons que son refus va balayer chaque soignant à un moment ou à un autre et qu’il nous faudra le supporter, le tenir. Autant en parler alors ! Qu’est-ce que chacun est à même d’amener comme associations en rapport avec son vécu avec cette patiente ?

33Le clivage est au départ une position de défense du moi que la patiente adopte pour diminuer sa souffrance psychique dans un lien à autrui qu’elle vit dans l’emprise. Je propose que ce clivage soit utilisé temporairement par les soignants comme un outil du soin :

34Un clivage dedans/dehors, entre le dedans de la clinique, le « dans la bouche » et le dehors, le « hors de la bouche », au moment des permissions, des sorties où la patiente retrouve sa famille, ses amies, sort de l’isolement de sa chambre ; un dedans où on intègre en mettant des mots, un dehors où on marche de ses propres pas.

35Un clivage qui divise le lien thérapeutique en plusieurs relations de soin complémentaires et indépendantes. Je propose à l’équipe le choix d’une absence de hiérarchisation entre les relations soignantes dans une politique de « diviser pour moins régner ». Ce n’est pas facile de faire passer à l’équipe l’idée que l’infirmière de nuit et ce qu’elle peut vivre avec la patiente est tout aussi important que la psychiatre qui a des entretiens avec la patiente deux fois par semaine. Mais c’est une condition incontournable du soin. D’emblée aucun thérapeute n’est en capacité d’être omnipotent, les autres relations peuvent aussi exister parallèlement et tempérer le point de vue de l’autre soignant, marquant la mutualité de leur fonction de tiers.

36Terminons par la situation de Carol, une jeune patiente souffrant d’anorexie. Elle est dans ce fameux transfert de décalage, dans le refus, elle « chipote ». Nous devons rester patients et tranquilles d’autant que, malgré la maigreur, le bilan physiologique est bon. Il y a à respecter certaines règles de transmission de circulation entre les liens : le psychologue travaille avec les deux parents. Il donne des explications sur l’anorexie et permet aux parents de se dire dans leurs propres vécus d’impuissance, de culpabilité et de l’adolescence qu’ils ont eux-mêmes vécue. La psychiatre est dans l’écoute psychothérapeutique de Carol. Elle pratique l’étanchéité pour les séances avec Carol, ça reste entre elles, bien qu’elle rencontre aussi les parents et Carol ensemble, pour soulager la communication familiale et parler des souvenirs des parents sur sa naissance, sa petite enfance… Carol investit beaucoup les séances avec la psychomotricienne. La médecin a la tâche difficile du « marchand de tapis » pour faire respecter le contrat. Je l’aide à y mettre du jeu.

37Au niveau de l’équipe soignante, comme la patiente n’a pas encore accès à sa capacité d’ambivalence, je vais apaiser la communication interne entre les soignants en permettant d’ouvrir des « clairières » de confiance, alors même que Carol entretient des clivages, des manipulations difficiles à vivre pour les soignants. N’oublions pas que les manipulations sont propres aux enfants qui jouent avec la nourriture ! Et pas seulement le propre des pervers ! Combien a-t-on dit et entendu que « les anorexiques sont des perverses » ! Erreur ! Combien il serait important de changer notre angle de vue… La Gestalt peut y participer…

38Certes, ça va coincer dans des goulots de difficultés, à cause des embryons d’agressivité de Carol que nous nous devons de favoriser. L’agressivité de Carol est bon signe, lorsqu’elle s’oriente vers l’extérieur, là où l’anorexie est une manière déguisée d’être attentive à son corps en le détruisant. Et cette agressivité va balayer chaque soignant.

39Je vais travailler avec l’image de la bouche, comme tissu nerveux où toute la vie relationnelle s’exprime : on y rencontre le mordre (Frederick Perls en parle dans Le Moi la Faim et l’Agressivité, je l’évoque donc) le mastiquer, le dur et le doux, le sensuel, le tendre, l’agresser… le parler bien sûr… C’est dire aussi à Carol que l’on peut se nourrir de paroles bienveillantes comme on peut se nourrir de repas énergétisants. Chaque soignant est comme un plat qui se donne à goûter !

40Ce travail est délicat et subtil. Comme un bon met qui se mijote… Dans le « mijoter », il y a quelque chose du « faire mûrir » sans laisser pourrir et comme pour un vin, le temps est notre allié.

Pour clore…

41Pour réfléchir à ces hypothèses, revenons à mon expérience de la coanimation : c’est particulièrement mon expérience avec Jacques Collomb qui me donne à penser que le travail avec deux référents, masculin et féminin, paternel et maternel, est amplificateur dans le processus de croissance des personnes accompagnées. Pour ce faire, une certaine harmonie entre les deux accompagnants est nécessaire, des soubassements conscientisés et mis à jour. Ça ne veut pas dire qu’il ne faille pas de conflictualité. Mais une dose de diplomatie est nécessaire pour trouver des issues et réunir les forces. La supervision sera donc une condition incontournable pour avancer ensemble et éviter les complications et les incompatibilités. Dans notre stratégie de travail, nous aidons nos patients à réactualiser le couple qu’ont formé leurs parents, par l’intermédiaire du couple parental symbolique que nous formons comme soignants. Nous travaillons sur leurs vécus, leur fantasmatique. Ce que nous mettons en avant est que la protection des personnes que nous accompagnons, en groupe comme en individuel, existe à différents niveaux grâce à notre coanimation : protection contre le risque incestueux, le risque fusionnel, contre l’emprise. Et ceci à la faveur du couple parental symbolique avec lequel nous travaillons, sous le regard l’un de l’autre.

42Dans mon expérience, un des éléments qui me paraît intéressant est que si l’un des deux thérapeutes est défaillant, vulnérable, moins attentif, en retrait, l’autre est là pour suppléer à sa défaillance et le patient va pouvoir s’appuyer sur celui qui sera, à ses yeux, le plus présent. C’est une richesse. Aussi, nos regards sur le patient et/ou sur le groupe peuvent être différents/complémentaires/symétriques. Cela constitue à la fois une ouverture et une complexité supplémentaire. Pour ma part, la possibilité de travailler en coanimation apporte une richesse de points de vue. Elle me permet de ne pas rester fixée à un même endroit, m’apportant souplesse et circulation ; dans le fond, nous sommes toujours trois : le groupe ou le patient, un autre thérapeute, et moi-même.

43Dans le travail d’analyse de la pratique dans une clinique, j’ai soutenu l’idée, au plus près des recherches du Dr Colette Combe, que dans le soin des patientes souffrant d’anorexie, la complémentarité des liens sans hiérarchie est incontournable au regard de l’emprise et de la toute-puissance du côté des soignants comme du côté des patientes. Plus précisément, lorsque le soignant devient incapable de toucher émotionnellement ou par la parole la patiente qui est en train de naître, c’est qu’il a besoin d’un tiers assurant la fonction de père. C’est la raison pour laquelle la complémentarité thérapeutique entre plusieurs soignants est thérapeutique aussi pour les soignants aux prises avec la réalité de l’anorexie qui parfois pourrait les persécuter, elle rend concrètement visible l’existence de tiers.